医疗改革：奥巴马的第二个“美国梦”

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经济观察报By 谢韬

每个人都有梦想，美国总统巴拉克·奥巴马也不例外。他当选之前出版的两本自传——《我父亲的梦想》和《无畏的希望：重申美国梦》——讲述的都是他自己的梦想，以及他如何实现这些梦想。在众多的梦想中，有两个已经实现了：第一个是当选美国总统，第二个是改革美国的医疗体系。
在2008年大选的时候，这两个梦想在很多人看来还纯属痴人说梦。在他之前，没有非洲裔美国人当选美国总统。在他之前，美国还没有医改成功的先例。然而，通过他的不懈努力，奥巴马把这两个看似“不可能完成的使命”顺利完成了，在全世界面前上演了一场经典的“美国梦”。
美国联邦最高法院近日的裁决，可以说给奥巴马的医改画上了一个圆满的句号。共和党人或许会试图通过立法手段废除或修改医改案，但是对于奥巴马来说，这已经不重要了，重要的是他实现了自己竞选时的口号：“是的，我们能做到!”
奥巴马的医改
美国拥有很多世界之最。在医疗方面，美国拥有最先进的技术和设备，但也是医疗费用最昂贵的国家。美国还是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家。
美国的不少有识之士很早就认识到了医疗体系所存在的种种问题。从老罗斯福总统开始，几乎历届总统都试图改革医疗体系，让更多的人享受更廉价和更优质的医疗服务。经历了近一百年的挫折与斗争，直到奥巴马上任一年多后，美国国会才在2010年3月21日最后通过了备受争议的《保护病患及可支付的医疗保健法案》，也就是通常所说的医改法案。3月23日，奥巴马签署了医改法案，使之成为具有重要历史意义的一天。
医改法案实施后，3200万美国人将获得医保，医保覆盖率将上升到95%。此外，该法案还将惠及300多万19至26岁的年轻人，他们在找到工作并得到雇主为其提供的医保前，可以继续被涵盖在父母所购买的家庭医保计划中。不过，该法案在实施后，仍将有2600万人(主要是非法移民和接受补贴后仍无力购买保险的人)无法享受医疗保障。但不管怎样，美国的医疗体系最终实现了划时代的改革，在通向全民医保的坎坷道路上迈出了最重要的一步。
然而，不是所有美国人都对医改法案拍手称快。医改法案通过后，不少州政府和民间组织立刻在联邦地区法院提起诉讼，要求废除此项法案。这场官司愈演愈烈，最后打到了联邦最高法院，原告多达26个州。6月28日，联邦最高法院做出终审裁决，认定医改法案的核心内容(强制个人购买医疗保险)并没有违宪，但是对该法案的其他一些内容(如把联邦政府资助与各州医疗政策挂钩)进行了限制。
最高法院的历史性裁决让奥巴马及其支持者大大松了一口气。他在上任后一年多的时间里，几乎把全部心思和政治资本都放在了医改上。如果最高法院否决了医改法案，那不仅意味着他所有的心血都白费了，而且会让保守派士气大涨，从而给他的竞选连任造成重大打击。虽然赢得这场具有历史意义的官司并不能保证奥巴马的连任，但是输掉这场官司却极有可能毁掉他的连任梦。在此紧要关头，奥巴马只能赢，不能输。幸运的是，他赢了。
美国特色的医疗体系
世界上最强大、最富有的国家，却没有全民医疗保险，这是高度市场经济和极端个人主义相结合的必然产物。市场经济的前提是自由竞争，而个人主义的核心是自主选择。具体到医疗体系，在市场经济体制下，政府的作用不是提供各种公费医疗，而是制定各种规则，监管各类医疗从业人员和医疗机构，最大限度地促进公平竞争并保障医疗服务质量。个人主义则意味着每个人有权选择自己的医疗服务，不受政府干预。换句话说，有钱人可以购买更好的医疗服务，而穷人要么买不起医疗保险，要么只能购买较差的医疗服务。这就是美国特色的医疗体系：它追求的不是人人平等，而是公平竞争和自主选择。
美国医疗体系最直接的后果就是，不少美国人无力购买最基本的医疗保险。有数据显示，2010年，4720万美国人没有任何医保，约占总人口的15%。然而，没有医保并不意味着这个人群不能享受医疗服务。1986年通过的《紧急医疗救治与劳工法》规定，除了少数医院例外，所有具有急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不管其是否有医保，否则相关医生和医疗机构将面临民事处罚。治疗这些病人的费用，一部分由政府承担，其他则由医生和医院承担。这就造成了一个非常有趣的现象：美国的急诊室几乎总是人满为患，但是大多数病人并非急诊，而是为了看普通疾病。
这让笔者回忆起了在一家美国医院急诊室的经历。有一次与朋友开车去迈阿密，路上在一家餐馆停下来吃晚餐。饭后不久，我朋友就开始上吐下泻，并且浑身冒汗，几乎不能站立。我想肯定是食物中毒，马上带他去最近的医院看急诊。到了医院已是晚上十点多，然而让我惊讶的是，急诊区灯火通明，人头攒动，一派喧闹。虽然我反复给医生说情况如何紧急，但是两个多小时过后还是没有轮到我们。到这时，我朋友的症状已经基本消失，于是我们决定放弃看医生，带着一肚子抱怨和感叹离开了医院。
除了不少人无力购买医保之外，美国医疗体系另一大特征就是高昂的开支。根据经合组织的数据，2010年，美国医疗开支占国民生产总值的17%，远远高于经合组织其他成员国。其人均医疗支出(折合成购买力平价)为8233美元，也居世界第一，是经合组织成员国人均医疗支出的两倍多。很多美国人因为付不起医疗费用而破产。据哈佛大学的一项报告，医疗费用以及因生病或照顾病人而造成的工资损失，是2007年62%的个人破产案背后的重要因素。即使是有医疗保险的人也难保不申请破产。这项研究表明，大约78%的个人破产申请涉及因医保所产生的巨额费用。
笔者就亲身感受了一次美国医疗费用的昂贵。在美国读书的时候，有一次打篮球不慎把右手的小手指弄脱臼了。到了医院，医生说把脱臼的关节复位会很疼，问我是否要局部麻醉。犹豫了一下，我选择了无痛治疗。整个过程很顺利，我高高兴兴离开。两个月过后，我收到保险公司的一张账单，显示那次治疗的费用是1500多美元。我吓了一跳，仔细一看，光那针麻药就开价500美元。幸好我买了比较好的医保，只需自付几十美元，不然一个月的奖学金就没有了。
就在上个月，一个以前教过、现在美国读书的学生回来，打电话问候我。我想这个时间回来，肯定是利用暑假探亲访友了。哪知她在电话那头很郁闷地说，回国是为了拔掉两颗智齿，因为在美国拔牙的费用太贵，一颗要好几千美元，而国内也就几百元人民币。算上往返机票，在国内拔牙也比在美国划算得多。这又让我想起了自己的拔牙经历。读书时有一次从美国回来探亲，临回美国前两天才发现一颗智齿需要拔掉，想到美国高昂的牙医费用，就在当地医院连忙给拔了。回到美国，牙齿还是疼，没有办法，只好去找了一家相对便宜的华人牙医诊所，还是花了将近500美元。按当时的汇率，1美元兑换约8块人民币。看着自己辛辛苦苦积攒下来的美元就这么贡献给了牙医，心里真是一百个不爽。
如果手指脱臼复位或者拔颗牙就要花上千美元，可以想象，更复杂的医疗项目必然动辄上万美元。日益飞涨的医疗费用不仅给联邦和州政府带来了巨大财政赤字压力，而且造成越来越多的美国人无力购买医保。2008年开始的金融危机，对于被高昂医疗费用所困扰的政府和民众来说更是雪上加霜。正是在这样的背景下，奥巴马2008年竞选时承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系。
医改背后的政治博弈
从老罗斯福在1912年总统竞选中首次提出全民医疗开始，直到2010年奥巴马医改法案成为法律，美国医改花了近100年。仅从时间跨度就可以看出医改的艰难。这中间最主要的障碍是来自各大既得利益集团的强烈反对。
以奥巴马的医改法案为例。首先，该法案加强了对保险行业的监管，规定保险公司“不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费;不得在投保人患病后单方面终止保险合同;不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限等”。这自然招致保险公司(尤其是医疗保险公司)的不满。该法案还规定，“雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，未向雇员提供可支付保险的雇主将面临每人每年2000美元罚款。”这一条款又遭到各大雇主的非议。该法案最具争议性的条款是：所有美国人必须购买医疗保险，否则将交纳每年至少695美元的罚款。这让在意识形态上反对政府干预个人生活的保守派忿忿不平。最后，为了筹措医改资金，政府将对高收入群体加征个人所得税;美国富人还要额外支付投资收益3.8%的医保税，从2018年起，将对高额保单收取40%的税收。这一条款又让美国的中上层阶级抱怨不断。
此外，医改还涉及到医生、护士、医院、医疗器械制造商、制药企业等职业和行业，牵扯到的利益错综复杂。要平衡各方利益，最终达成妥协，绝对不是一件容易的事情。近百年来只有奥巴马一人能够成功，充分说明了他的领导、协调和公关能力。
为了医改的胜利，奥巴马也付出了很大的代价。首先，由于他上任后一年多时间里几乎全身心放在了医改上，从而忽略了其他立法议程，如金融改革、能源改革、大学贷款改革等等。虽然医改为他赢得了一些支持者，但是对其他立法议程的忽视又让他失去了不少支持者，如亟须联邦政府低息贷款的大学生群体。其次，为了让医改法案顺利通过，奥巴马不得不在另外一些问题上做出让步。比如说，为了赢得保险业的支持，奥巴马最终放弃了此前被炒得沸沸扬扬的公共选择(即建立一个与私营保险公司竞争的国营保险系统)。此外，为了赢得几位反对堕胎的民主党众议员的关键投票，奥巴马承诺在法案通过后签署一项行政命令，再次确认禁止用纳税人的钱支付堕胎。另外，医改法案需要在10年内筹集1万亿美元，在没有新的税收来源的情况下，奥巴马只好削减其他开支，包括一些社会福利(如医疗救助计划)。这些让步都或多或少疏远了他的一些支持者。
最为重要的是，为了确保医改法案的通过，奥巴马不得不放弃竞选时的“后党派政治”承诺，转而利用民主党控制参众两院的大好时机，强行让共和党吞下了医改法案。该法案在众议院的投票结果是219票赞成，212票反对，没有任何一名共和党众议员投赞成票。在美国现代政治史上，还没有任何重要法案在没有任何共和党人支持的情况下得以通过。1965年通过的《医疗照顾法案》在美国福利社会发展道路上具有里程碑意义，是约翰逊总统所主张的“伟大社会”的标志性法案，它得到了几乎半数共和党议员的支持。在很多分析人士看来，医改法案在众议院的投票结果，再好不过地反映了华盛顿政治的两极化，即民主党越来越左倾，共和党越来越右倾，两党在意识形态上的分歧日益加剧，几乎到了水火不相容的地步。
不管怎样，奥巴马的医改总算告一段落。如果说奥巴马的医改有什么可借鉴的话，那就是只要最高决策层一旦下定决心，再艰难的改革也是可以实现的。在很多时候，改革的失败不是因为外部的阻力，而是因为决策层内部不团结，或者是决策者缺乏决心、远见和号召力。如果在世界上最复杂的政治体制都可以实现医改，那么世界上几乎没有不能成功的改革。从这个意义上来讲，奥巴马的成功是可以复制的。